Депрессивный психоз: симптомы и лечение

Определение и общие сведения

Депрессивный психоз, или депрессивный эпизод с психотическими симптомами, — тяжёлое состояние, при котором депрессия сочетается с бредом или галлюцинациями. Депрессивный эпизод с психотическими проявлениями меняет мышление и поведение: слуховые галлюцинации воспринимаются как реальные голоса; реже бывают зрительные феномены или ипохондрическая убеждённость. Такое расстройство требует оценки психиатра.

Депрессивный психоз сочетает тяжёлую депрессию и нарушение оценки реальности. Клиническая картина зависит от основного расстройства: один депрессивный пациент заторможен, другой тревожен, третий сосредоточен на идеях болезни или вины. Бредовые убеждения и психоз могут заметно менять решения пациента.

Депрессивный синдром может быть тяжёлым, а психоз отличает его от непсихотической депрессии. Ключевой риск состояния — суицид: суицидальные мысли могут сочетаться с бредом вины и убеждением в необходимости умереть. Резкая заторможенность, отказ от еды и воды, команды «голосов», риск самоубийства или сильное возбуждение требуют срочной помощи. Здесь лечение начинается с безопасности и купирования острого состояния.

Нужно установить, какое расстройство лежит в основе картины: определение «ядерного» расстройства определяет тактику и стратегию лечения. Депрессивный эпизод и психоз оценивают совокупно; лечение острой фазы и поддерживающее лечение выбирают после уточнения диагноза.

В клинике «Академика» лечение объединяет точную дифференциальную диагностику, фармакотерапию и психологические методы. Программу курирует закреплённый психиатр. Формат подбирается индивидуально с учетом состояния пациента: амбулаторное лечение подходит, если пациент безопасен и соблюдает назначения; дневной стационар даёт более плотное наблюдение: подбор и коррекция фармакотерапии. Психотерапия, психообразование и смежные специалисты подключаются по показаниям. На протяжении лечения семья и близкие участвуют в психообразовании для понимания состояния и выстраивания стратегии бытового поведения.

Причины и механизмы развития

Депрессивный эпизод — часть разных заболеваний: основным, «ядерным» диагнозом может быть депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство или шизоаффективное расстройство.

Иногда депрессивный психоз протекает с двигательными нарушениями. Кататоническая симптоматика может включать необычную неподвижность, отсутствие реакции на обращение или двигательное возбуждение. Это острое состояние нельзя объяснять «характером». При хронической депрессии симптомы меняются, поэтому каждый новый эпизод и каждое расстройство оценивают заново.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика включает клиническую беседу, оценку психического статуса и суицидального риска с учетом истории болезни и принимаемых лекарств. Врач-психиатр уточняет, сохранена ли критика и способен ли человек заботиться о себе. В случае если депрессивный пациент скрывает симптомы, информация от близкого человека становится особенно полезной. По показаниям проводятся дополнительные обследования (пато- и нейропсихологическая диагностика, инструментальные исследования) и подключаются смежные специалисты. Лечение планируют исключительно после комплексной оценки состояния.

В ходе дифференциальной диагностики исключают органические причины, исключают интоксикации, неврологические болезни и нарушения щитовидной железы. Деменция также входит в дифференциальный ряд. Соматические заболевания и состояния дефицита могут усиливать чувство усталости и тревогу. Депрессивный эпизод при БАР оценивают особенно внимательно: прежние гипомания, мании или маниакально окрашенное возбуждение указывают на биполярное аффективное заболевание; тогда схема меняется.

Диагностически необходимо отличить основное расстройство от сходных состояний: отдельно оцениваются шизофрения, шизоаффективное расстройство, биполярное аффективное расстройство, иное аффективное расстройство, шизотипическое расстройство и органические повреждения центральной нервной системы; изменения психического статуса при беременности; послеродовая депрессия; смешанные состояния; пограничное расстройство, соматоформное расстройство, невроз и истерическое расстройство. Негативные симптомы шизофрении могут быть внешне похожи: психоз уточняют отдельно. Любое подозрение на сочетанное расстройство меняет прогноз и методы лечения.

Лечение психозов

Если депрессивный психоз подтверждён, лечение сочетает фармакотерапию, наблюдение психиатра и психологическую помощь по мере стабилизации. При депрессии с психотическими симптомами рекомендации предлагают рассматривать сочетание антидепрессанта и антипсихотического препарата; конкретные препараты, дозы и срок определяет врач. Психоз контролируют в динамике, лечение корректируют по ответу.

В клинике «Академика» лечение проходит амбулаторно или в формате дневного стационара. Амбулаторная программа включает наблюдение психиатра; психотерапия, психообразование и консультации соматологов подключаются по показаниям. Дневной стационар используют, когда нужно интенсивнее проводить подбор фармакотерапии, лечение вместе с обследованиями под наблюдением закреплённого психиатра.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение помогает купировать психотические симптомы и снизить депрессивную симптоматику. Используются антидепрессанты и антипсихотические препараты (нейролептики). Если диагностировано биполярное аффективное расстройство, врач может рассматривать нормотимики, включая препараты лития. Депрессивный эпизод и психоз требуют индивидуального плана; схема зависит от переносимости препаратов. Лечение требует постоянного контроля и коррекции схемы при нежелательных эффектах.

После улучшения терапию продолжают столько, сколько необходимо для закрепления ремиссии и профилактики рецидива. Цель — минимально достаточная схема, а не максимальное число назначений.

Психотерапия

Пока психоз выражен, интенсивная психотерапия может быть затруднена. После стабилизации она помогает осмыслить депрессивный эпизод, вернуть повседневные навыки и составить план профилактики. Может применяться когнитивно-поведенческая терапия; это поведенческая терапия с работой над мыслями и реакциями; при необходимости психотерапевт работает с семьёй.

Психообразование помогает близким замечать ухудшение и реагировать на бредовые высказывания без насмешек, жёсткого спора и подыгрывания. Это поддерживает лечение и помогает раньше заметить признаки рецидива.

Электроконвульсивная терапия и другие методы

Электросудорожная терапия, или ЭСТ, может рассматриваться при отдельных случаях тяжёлой депрессии, когда нужен быстрый ответ, другие подходы не помогли или пациент выбирает этот метод после обсуждения пользы и рисков. Это специализированная процедура, а не обязательное лечение для каждого случая. Психоз сам по себе не означает показание к ЭСТ.

Если тяжелые симптомы, кататоническая картина или риск самоубийства требуют круглосуточного наблюдения, обсуждается госпитализация. Дневной стационар не заменяет круглосуточный при угрозе жизни. Современная научная психиатрия рассматривает безопасность и пользу каждого метода отдельно.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от диагноза и ответа на лечение. После ремиссии перенесённый психоз требует плана: соблюдать режим, не отменять препараты и замечать ранние рецидивные симптомы. Если основной диагноз — биполярное аффективное расстройство, отслеживают также гипоманиакальные и маниакальные изменения. Депрессивный эпизод может повторяться, поэтому лечение продолжают по плану врача.

Профилактика рецидива включает регулярное наблюдение, контроль терапии и режима сна и работу со стрессом. Если расстройство имеет фазное течение, лечение после улучшения нельзя прекращать только потому, что психоз исчез.

Рекомендации для пациентов и их близких

Если депрессивный психоз возник впервые, появились галлюцинации, бредовые идеи или суицидальные мысли, нужен осмотр психиатра. При непосредственной угрозе суицида, отказе от еды и воды, ступоре или сильном возбуждении требуется экстренная помощь и может понадобиться госпитализация. Близким полезно записать изменения сна, аппетита, активности и список лекарств: это помогает быстрее определить расстройство. Психоз требует своевременной оценки, а лечение — понятного плана.